Гангрена легкого — что это и как лечить?

Гангрена легких – сравнительно редкая болезнь. Она встречается у больных преимущественно в среднем возрасте, у мужчин чаще, чем у женщин.

Этиология

К причинам развития этой болезни относятся все те моменты, при которых гнилостные микроорганизмы попадают в легкое. И при нормальных условиях микроорганизмы иногда проникают вместе с воздухом в более глубокие части легких. Обыкновенно они здесь уничтожаются под влиянием фагоцитоза или бактерицидного действия секрета слизистой оболочки, но иногда размножаются, в особенности у субъектов, обладающих слабой степенью сопротивляемости.
иллюстрация легких

Гангрена легкого развивается нередко после пневмонии, преимущественно после аспирационной, в особенности в том случае, когда при нарушенном акте питания или во время рвоты остатки пищи попадают в легкое. Заболевание часто наблюдается у душевнобольных, затем при болезнях, сопровождающихся затруднением глотания, например, при сужении пищевода, при бульбарном параличе и, наконец, у людей, находящихся в бессознательном состоянии.

Значение имеют всякого рода некротические процессы в дыхательных и пищеварительных путях, особенно раковые новообразования, сифилис, туберкулез и простые абсцессы, вообще всякие изъязвления на слизистых оболочках, при которых заразительный материал непосредственно через трахею и бронхи попадает в легкое.

К причинам, вызывающим гангрену легких, необходимо также отнести повреждения на этих местах, легко дающие повод к септическим процессам, а также заражение ран после операций, например. в ротовой полости. Затем сюда относятся все процессы, сопровождающиеся образованием гноя, некротических или ихорозных очагов поблизости от легких или в самом легком. Это, например, заболевания легочным туберкулезом и актиномикозом, в особенности если они привели к образованию полостей.

Далее идут раковые новообразования пищевода, туберкулез позвонков, заглоточные абсцессы, гнойные размягчения туберкулезных лимфатических желез средостения или бронхов, гнойный и гнилостный плеврит, абсцессы после прободения изъязвившегося рака желудка, а также абсцессы в печени после желчных камней, после дизентерии или вследствие нагноения эхинококковых пузырей.

Особенно важное значение имеет отношение легочной гангрены к гнилостному бронхиту, особенно когда последний связан с бронхоэктазиями. Нередко легочная гангрена развивается также на почве инфаркта легкого, образовавшегося вследствие заноса в легкое из другой какой-нибудь больной части тела зараженного эмбола.

Наконец, гангрена легкого может присоединиться не только к проникающим ранам грудной клетки и легких, но и к простым, правда, большей частью очень тяжелым, ушибам груди без раны.

В общем, необходимо еще отметить, что гангрена легкого развивается особенно у таких лиц, организм которых в сильной степени ослаблен вследствие старости, предшествовавших или существующих других болезней. При диабете, у алкоголиков или после перенесенной тяжелой инфекционной болезни легочная гангрена нередко развивается в качестве осложнения, быстро ведущего к смерти.

Патологическая анатомия

Различают диффузную и ограниченную гангрену легкого. Вторая форма наблюдается чаще, но нередко, в особенности у ослабленных лиц, она переходит в диффузную гангрену. При последней целая часть легкого превращается в ихорозную, зеленоватую и зловонную массу, в которой сохранились только бронхи и артерии.

При ограниченной гангрене пораженная ткань бывает темно-бурого или зеленого цвета, она чрезвычайно мягка, так как лишена воздуха, оказывается большей частью спавшейся и покрыта в области гангренозного очага воспалительным экссудатом. Легочная ткань легко режется, даже рвется между пальцами и в итоге распадается; из нее выделяется ихорозная жидкость, обладающая резким гнилостным запахом.

На месте распавшейся легочной ткани образуется полость, в которую вдаются клочья омертвевшей ткани, часто свободно болтающиеся, бронхи, артерии, соединительнотканные тяжи. Стенки гангренозной полости неровны, клочковаты; в окружности ее при ограниченной форме развивается реактивное воспаление в здоровой ткани, которая затем также подвергается гангрене или ведет к полной инкапсуляции гангренозного очага.

Если содержимое полости, т. е. гангренозная жидкость, выводится через бронхи наружу, то стенки полости начинают очищаться, покрываются гранулирующей тканью и в итоге могут покрыться гладкой слизистой оболочкой. Но поскольку вследствие реактивного воспалительного процесса в окружности полости образуется соединительнотканная рубцовая ткань, то под влиянием сморщивания этой ткани полость может уменьшиться.

В наиболее благоприятном случае эта полость может совершенно исчезнуть, причем на её месте остается соединительнотканный рубец. Но такой исход наблюдается крайне редко. В других случаях гангренозная полость, которая вообще нередко расположена вблизи поверхности легкого, вскрывается в полость плевры. Вследствие этого развивается гнойный пневмоторакс. После предварительного образования сращений гангренозный очаг может даже вскрыться наружу через стенку грудной клетки.

Гистологически процесс сводится к гнилостному растворению ткани, которое можно лучше всего уподобить аутолизу. Простое разрыхление связи между клетками после серозного пропитывания стромы, переваривающее действие энзимов тела и образовавшихся бактериальных секретов, отчасти также фагоцитоз – все это, вместе взятое, способствует при гангрене разрушению не только ткани легкого, но также бронхов и сосудов. Поэтому часто наблюдаются и кровоизлияния в гангренозную полость, и примесь крови в мокроте.

Распад при гангрене легкого часто не ограничивается одним участком, а происходит в нескольких местах, так как гнилостные массы стекают через бронхи и этим путем легко проникают в другие части легкого. Кроме того, микробы могут распространиться дальше по кровеносным и лимфатическим путям.

Так как микроорганизмы проникают также до плевры, то и без прободения развивается эмпиема, большей частью, правда, ограниченная и инкапсулированная. Наконец, попадающие в бронхи при отхаркивании их гангренозные массы раздражают первоначально здоровую слизистую оболочку бронхов и вызывают гнилостный бронхит, который и после излечения гангрены часто остается еще долгое время.

Клинические явления

Клинические явления в большинстве случаев очень характерны. Соответственно начальной инфильтрации находят до начинающегося размягчения ясное, обыкновенно ограниченное притупление перкуторного звука с различными аускультативными явлениями. Это зависит от того, развилась ли гангрена вследствие пневмонии или инфаркта.

При поражении плевры и бронхов выслушиваются также шум трения и свисты. Начинающееся размягчение выражается появлением обильных влажных хрипов. Образование полости, т. е. отторжение распавшихся масс, иногда происходит очень быстро, нередко в течение нескольких часов.

Тогда, наряду с увеличением инфильтрата в окружности, обнаруживаются признаки образования каверны, часто очень ясно выраженные. Когда гангренозная полость выстлана гладкими стенками, ясно выслушивается амфорическое дыхание и перкуторный звук имеет металлический оттенок.

Обыкновенно существует очень сильная лихорадка с обильными потами. Температура имеет часто перемежающийся характер или представляет typus inversus, как при легочном туберкулезе. Нередко существует также увеличение селезенки.

Сердечная деятельность учащена, часто в сильной степени, неправильна, пульс мал, легко сдавливается, кровяное давление понижено. Наблюдается одышка. Кашель часто наступает приступами, причем выделяется обильное количество характерной мокроты.

Мокрота отличается сильно зловонным, гнилостным запахом, который присущ также выдыхаемому больным воздуху и в особенности сильно выражен сразу же после отхаркивания мокроты. При продолжительном стоянии мокроты на воздухе запах этот постепенно уменьшается и может совершенно исчезнуть.

Количество мокроты обыкновенно значительно, доходит до 1/4-1/2 литра; она жидкой консистенции, редко тягучая, большей частью зеленого цвета, который, однако, вследствие большей или меньшей примеси красящего вещества крови, может перейти в бурый или черный цвет. При стоянии мокрота разделяется на три слоя.

Верхний слой содержит отдельные, более плотные массы с приставшими к ним пузырьками воздуха и часто имеет грязный, слизистый или гнойный характер. Второй слой состоит из мутной, светло-зеленой или бурой жидкости. Наконец, самый нижний слой – из более тяжелых частей мокроты, которые окрашены в желтый, бурый, зеленый или черный цвет, иногда также и в красный.

В нижнем слое находят чистый гной, содержащий массу бактерий и в особенности – клочья распавшейся легочной ткани. Последние обнаруживают в более сохранившихся частях ясное альвеолярное распределение соединительной ткани, отчасти также эластических волокон, которые можно легко узнать по двойным контурам. Иногда встречаются также альвеолярный эпителий, красные и белые кровяные тельца. Большей частью, однако, все эти элементы настолько сильно изменены, что их трудно бывает узнать.

В самом нижнем слое постоявшей мокроты, кроме того, находят так называемые пробки Дитриха, представляющие важную и характерную составную часть мокроты при гангрене легких. Эти пробки состоят из лейкоцитов, красных кровяных телец, частичек легочной ткани, игольчатых кристаллов жирных кислот, капелек жира, скоплений бактерий и кокков, а также из более или менее измененного красящего вещества крови и из частичек угля, который отчасти заключен в лейкоцитах.

Красящее вещество крови встречается большей частью в форме гематоидина. Кроме того, замечается множество кристаллов трипельфосфата. В мокроте определяются также вещества, служащие обычными спутниками гниения белков. Это тирозин, лейцин, аммиак, сероводород, масляная, валериановая, капроновая кислота, фенол, индол, скатол и др., многие из которых придают мокроте характерный запах.

Из микробов, встречающихся в мокроте при легочной гангрене, помимо обыкновенных видов, находящихся повсюду в атмосферном воздухе, следует указать в особенности на micrococcus tetragenus, сарцины, различные виды лептотриксов и, кроме того, особого рода кислотоупорные бациллы, похожие на туберкулезные бациллы и бациллы смегмы.

Больные, вследствие мучительного кашля, обильного выделения мокроты, ее зловония, большей частью сильных болей и лихорадки, истощаются и часто находятся в сопорозном состоянии. Они лежат зачастую на больном боку и страдают сильной одышкой. Кожа холодна на ощупь и цианотична, язык обложен, аппетит плохой. Часто наблюдаются желудочные и кишечные расстройства, которые, вероятно, зависят от проглатывания мокроты, в особенности неудержимый понос или упорная рвота, крайне ослабляющие больных.

Септические осложнения выражаются в появлении множественных очагов однородного характера в различных других органах, в простых воспалительных и язвенных процессах в сосудах, в сердце; в связи с этим развиваются эмболические абсцессы, из которых наиболее часто наблюдаются абсцессы в мозгу, образующиеся большей частью перед смертью.

Продолжительность легочной гангрены очень различна. В некоторых случаях, особенно у диабетиков, гангрена легких может в несколько дней окончиться смертью. В других случаях болезнь длится несколько недель. С другой стороны, встречаются и случаи с резко выраженным хроническим течением, при котором возможны временные улучшения и остановки процесса.

У лиц, страдающих другими тяжелыми болезнями, легочная гангрена бывает иногда мало выражена; помимо зловония мокроты, она мало обращает на себя внимание больных. Особенно это бывает у старых людей с артериосклерозом и хроническим бронхитом. Только в очень редких случаях гангрена легкого через несколько недель или месяцев кончается благополучно. Но и в таких случаях большей частью остается хронический гнилостный бронхит или, по крайней мере, наклонность к бронхитам.

Диагноз

Диагноз основывается главным образом на характерных свойствах мокроты, причём не столько на отдельных клинических явлениях, сколько на быстрой смене инфильтрации образованием каверн. Но и относительно последнего могут возникнуть сомнения, и тогда единственным верным признаком служит свойство мокроты.

В дифференциально-диагностическом отношении, что касается мокроты, приходится принимать во внимание лишь немногие другие болезни: только при гнилостном бронхите и при бронхоэктазиях мокрота имеет иногда такой же гнилостный запах. Однако, в противоположность гангрене легкого, в ней не бывает никаких остатков распавшейся легочной ткани.

С другой стороны, при абсцессе легкого, при котором также выделяются клочья легочной ткани, мокрота не имеет гангренозного характера, а бывает чисто гнойной. В отношении данных физического исследования легочная гангрена имеет, правда, много общего с абсцессом легкого. Во всяком случае, важно более продолжительное наблюдение течения болезни и точное знание причинных и предшествовавших болезненных состояний.

Часто бывает трудно установить локализацию процесса, в особенности же решить, имеется ли дело с одним или несколькими гангренозными очагами. Отличить несколько более мелких очагов, расположенных вместе в одной части легкого, от одного более крупного очага настолько же трудно, как установить при наличности большого очага присутствие более маленького гангренозного очага, находящегося в другой части легкого.

Для определения местоположения очага физические способы исследования часто оказываются недостаточными. Поэтому диагностику лучше подкреплять исследованием рентгеновскими лучами, а также КТ и МРТ.

Лечение

Для лечения гангрены легкого показано применение высоких доз антибиотиков, проведение дезинтоксикационной терапии, дренирование легкого.

Если этих мер оказывается недостаточно, то производится хирургическое вмешательство, которое зачастую заключается в удалении доли легкого.

Ссылка на основную публикацию

Автор публикации: Тарасов Игорь Вадимович

Похожие публикации